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这10个问题，一定要了解清楚！
撰文：药聊斋
他汀类药物是降脂治疗和动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）一级和二级预防的核心药物，但临床实践中仍存在诸多不合理用药现象。本文基于国内外指南、药品说明书及临床研究证据，分析10种典型不合理处方案例，探讨其潜在用药风险并提供优化建议，以促进临床合理用药。
1
未评估心血管风险而盲目使用高强度他汀
患者信息：患者男，60岁，无高血压、糖尿病、吸烟史，胆固醇（LDL-C）3.2mmol/L，无ASCVD病史。
处方：阿托伐他汀40mg qd。
用药分析：根据《2023中国血脂管理指南》[1]，该患者属于中低危人群（10年ASCVD风险<7.5%），无需高强度他汀治疗。高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg）适用于确诊ASCVD或极高危患者，而非低中危人群的一级预防。
结论：本方属他汀强度选择不当（未基于风险评估分层用药）。
解决方法：改用中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg或瑞舒伐他汀5-10mg）。结合生活方式干预，定期监测LDL-C（目标值<3.4mmol/L）。
2
他汀与CYP3A4强抑制剂联用未调整剂量
患者信息：患者女，65岁，冠心病，长期服用辛伐他汀40mg qd，因真菌感染加用伊曲康唑200mg bid。结果3天后出现肌痛，肌酸激酶（CK）升高至2000U/L。
用药分析：辛伐他汀经CYP3A4代谢，而伊曲康唑是强CYP3A4抑制剂，联用可使其血药浓度升高10倍，增加横纹肌溶解风险[美国食品药品监督管理局（FDA）黑框警告]。辛伐他汀与CYP3A4抑制剂联用时，剂量应≤20mg/d。
结论：本方属药物相互作用风险未规避（他汀与CYP3A4抑制剂联用不良反应风险增加）。
解决方法：换用不经CYP3A4代谢的他汀（如普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀）。或暂停伊曲康唑，改用非唑类抗真菌药（如特比萘芬）。
3
他汀用于活动性肝病患者
患者信息：患者男，50岁，活动性肝病[（ALT）150U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）180U/L]，LDL-C 4.0mmol/L。
处方：阿托伐他汀20mg qd。
用药分析：他汀禁用于活动性肝病（ALT/AST>3倍上限），因可能加重肝损伤。当转氨酶升高超过3倍上限值时应暂停给药，且需每周复查肝功能，直至恢复正常，必要时加用保肝药物[2]。
结论：本方属禁忌证忽视（活动性肝病使用他汀）。
解决方法：暂缓他汀治疗，先控制肝病，戒酒、保肝。待ALT/AST<3倍上限后，可谨慎启用低剂量他汀，如瑞舒伐他汀5mg。
4
他汀与吉非罗齐联用
患者信息：患者男，55岁，患混合型高脂血症[甘油三酯（TG）5.6mmol/L，LDL-C 3.8mmol/L]。
处方：瑞舒伐他汀10mg qd+吉非罗齐600mg bid。
用药分析：吉非罗齐通过抑制UGT1A1和OATP1B1转运体，使他汀血药浓度升高2-4倍，显著增加肌病风险（FDA警告：辛伐他汀+吉非罗齐的肌病风险增加15倍）。
结论：本方属高风险联用方案。
解决方法：换用非诺贝特与他汀联用更为安全。或改用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）联合贝特类药物。
5
高龄患者未调整他汀剂量
患者信息：患者女，80岁，高血压合并ASCVD，体重45kg，估算（eGFR）45mL/min/1.73m²。
处方：瑞舒伐他汀20mg qd。
用药分析：瑞舒伐他汀主要经肾脏排泄，eGFR<30mL/min时剂量应≤5mg/d[1]。高龄、低体重患者肌病风险增加。
结论：本方属特殊人群剂量未调整（高龄、肾功能不全患者）。
解决方法：减量至瑞舒伐他汀5mg qd，或改用普伐他汀（肾排泄率低）。同时注意监测CK和肾功能。
6
他汀用于妊娠期妇女
患者信息：患者女，32岁，孕8周，孕前有（LDL-C 4.5mmol/L），继续服用阿托伐他汀20mg qd。结果妊娠12周超声提示胎儿发育异常。
用药分析：他汀类药物（FDA妊娠分级X），所有他汀均禁用于妊娠期，因其可抑制胆固醇合成，干扰胎儿发育（如肢体畸形、中枢神经系统异常）。国内外指南和药品说明书均规定妊娠期禁用他汀，服药期间若意外妊娠应立即停药。妊娠期降脂应依赖饮食控制，必要时使用胆汁酸螯合剂（如考来烯胺）。
结论：本方属禁忌证忽视（妊娠期使用他汀）。解决方法：立即停用他汀，并加强妊娠期血脂监测。替代方案是严格低脂饮食，若LDL-C仍>5.0mmol/L，可短期使用考来烯胺（不吸收，安全性较高）。孕妇特别要注意孕前管理，计划妊娠前3个月就要停用他汀。
7
未监测他汀相关糖尿病风险
患者信息：患者男，58岁，肥胖[体重指数（BMI）30kg/m²]、空腹血糖6.2mmol/L。服用瑞舒伐他汀10mg qd 3年，未监测血糖。2年后确诊2型糖尿病[糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%]。
用药分析：研究表明普伐他汀的致糖尿病风险低，而辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀具有较高致糖尿病性，并以剂量依赖的方式影响糖代谢[3]。瑞舒伐他汀比阿托伐他汀有着更高的致新发糖尿病（NODM）风险[4]。
匹伐他汀安全性更好，甚至可以改善胰岛素抵抗。匹伐他汀相比阿托伐他汀或瑞舒伐他汀有着较低的NODM风险[5]。我国台湾一项真实世界数据分析同样也证实了这一结论[6]。
结论：本例属长期用药监测不足（忽视他汀致糖尿病风险）。解决方法：筛查高危患者BMI>30kg/m²、空腹血糖>5.6mmol/L、代谢综合征者需谨慎。监测方案：基线检测HbA1c，治疗6个月后复查。若血糖升高，优先选择匹伐他汀
8
他汀与非他汀降脂药无指征联用
患者信息：患者女，65岁，ASCVD，LDL-C 1.4mmol/L（已达标）。仍联合使用阿托伐他汀40mg+依折麦布10mg qd。
用药分析：极高危患者降LDL-C目标<1.4mmol/L，本例已降至1.4mmol/L，属基本达标。但医生并没有调整治疗方案，仍维持原治疗方案。而依折麦布联合他汀仅对LDL-C>1.8mmol/L者能进一步降低风险事件。过度治疗只能增加肝毒性、肌病风险，且无额外心血管获益作用。
结论：本例属过度治疗（联用降脂药无明确指征）。解决方法：（1）降阶治疗：停用依折麦布，单用阿托伐他汀20mg维持。（2）动态监测：每3-6个月检测LDL-C，若仍<1.4mmol/L，可考虑减量至阿托伐他汀10mg。
9
他汀术前未停药
患者信息：患者男，70岁，长期服用辛伐他汀40mg qd，拟行髋关节置换术，术前未停药。结果术后CK升高至1500U/L，诊断为横纹肌溶解。
用药分析：心脏手术前继续他汀治疗可能减少房颤，但非心脏手术可能增加肌病风险（尤其联合麻醉药、抗生素时）。辛伐他汀具有特殊性，经CYP3A4代谢，与围术常用药物（如氟康唑、大环内酯类）相互作用风险高。结论：本例属围术期用药管理不当。解决方法：正确评估，心脏手术时可继续他汀治疗（减少炎症反应）；非心脏手术，低风险患者可继续他汀治疗；高风险患者（eGFR<30mL/min、联用CYP3A4抑制剂）时，术前3天停用他汀，术后48小时恢复用药。替代方案：换用不经CYP3A4代谢的他汀如普伐他汀。
10
他汀用于低LDL-C患者
患者信息：患者男，50岁，无ASCVD，LDL-C 2.0mmol/L，因“预防心血管病”使用瑞舒伐他汀10mg qd。用药分析：他汀适应证一级预防仅推荐用于LDL-C≥4.9mmol/L或10年ASCVD风险≥7.5%（2019 ACC/AHA指南）。低LDL-C人群无证据显示他汀可进一步降低事件风险且可引起药物不良反应。结论：本例属无适应证用药（低LDL-C人群的过度治疗）。解决方法：停药，LDL-C<3.0mmol/L且无高危因素者无需用他汀。替代策略：生活方式干预（地中海饮食、运动）。若合并高血压/糖尿病，优先控制这些危险因素。
总结
他汀类药物的不合理用药涉及禁忌证、监测不足、过度联用、围术期管理及无指征用药等多方面。临床医生应严格遵循指南，结合患者个体特征优化治疗方案，以确保疗效最大化并减少不良反应。
参考文献：
[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志，2023，51（3）：221-255.
[2] GILLETT RC J R，NORRELL A.Considerations for safe use[117of statins: liver enzyme abnormalities and muscle toxicity[J].Am Fam Physician，2011，83(6)：711-716
[3] Laakso M，Kuusisto J. Diabetes Secondary to Treatment with Statins [J].Curr Diab Rep，2017，17(2)：10.
[4] Lee YJ，Hong SJ，Kang WC，et al. Rosuvastatin versus atorvastatin treatment in adults with coronary artery disease: secondary analysis of the randomised LODESTAR trial[J].BMJ，2023，383：e075837.
[5] Seo WW，Seo SI，Kim Y，et al.Impact of pitavastatin on newonset diabetes mellitus compared to atorvastatin and rosuvastatin:a distributed network analysis of 10 real-world databases [J].Cardiovasc Diabetol，2022，21(1)：82.
[6] Lin ZF，Wang CY，Shen LJ，et al. Statin Use and the Risk for Incident Diabetes Mellitus in Patients with Acute Coronary Syndrome after Percutaneous Coronary Intervention: A PopulationBased Retrospective Cohort Study in Taiwan[J].Canadian J Diabetes，2016，40(3)：264-269.
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责任编辑：银子
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